伊東市 伊豆高原 健康スポーツ整体院
下記の にチェック・記入して送信して下さい。折り返し、当院より予約日時確認のご連絡をいたします。確認連絡を受けるまで予約完了ではありませんのでご了解下さい。
*お名前
姓 名
*施療を受けたい症状
腰痛ぎっくり腰肩こり 頭痛手足首・膝痛オスグット膝痛 40.50肩テーピングスポーツマッサージ コンディション調整内臓疾患脚リフレクソロジー 美容・O脚端正小顔ダイエット その他 (複数選択可)
*施術希望場所
当施術院にて出張希望(伊東市内のみ) どちらかにチェックしてください。出張希望の場合は後ほど住所をお伺いします。(但し出張料金が別途かかります ご了解下さい)
*予約ご希望日
-- 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 月 -- 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 日
*ご希望時間
お時間によっては予約済みの可能性もありますので、できれば第1希望から第3希望までお書き下さい。例・・・① 午前10時から ② 午後1時半から ③ 午後4時から
*メールアドレス
*携帯電話番号(無ければご自宅)
- -
Powered by FormMailer.
copyright 2010 coralsea all right reserved